Prävention der vertikalen Übertragung von HIV: Ergebnisse der Anwendung von „Option B+“ mit Fokus auf der Therapieadhärenz während der Stillzeit

Therapieadhärenz ist für die Prävention von Mutter-Kind-Übertragung von HIV von entscheidender Bedeutung. Unregelmäßige Einnahme der Medikamente und Therapieabbrüche mindern die langfristige Wirksamkeit einer antiretroviralen Therapie und erhöhen das Risiko für die Entwicklung medikamentenresistenter Virusstämme. Zur Prävention der vertikalen HIV-Übertragung empfahl die WHO 2012 die sogenannte Option B+, eine lebenslange antiretrovirale Therapie für alle schwangeren und stillenden Frauen ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung. Zu Beginn dieser Studie im Jahr 2013 war die langfristige Therapieadhärenz unter Anwendung von Option B+ in Afrika südlich der Sahara noch weitgehend unerforscht. Wir untersuchten in einer longitudinalen Beobachtungsstudie Ergebnisse der Anwendung von Option B+ für die Prävention der vertikalen Übertragung von HIV in einer ländlichen Gegend Ugandas während der Schwangerschaft und Stillzeit. 124 HIV-positive Schwangere wurden in zwei Krankenhäusern rekrutiert und gemäß nationaler Leitlinien auf Option B+ eingestellt. Sie wurden bis 18 Monate nach Entbindung nachverfolgt. Während der Schwangerschaft wurde Adhärenz über die Anzahl der zurückgebrachten Tabletten gemessen. Während der postpartalen Langzeitnachverfolgung wurden die selbst eingeschätzte Adhärenz und die Häufigkeit der Besuche zur Medikamentenabholung betrachtet. Außerdem wurden Stilldauer und potentielle Risikofaktoren für mangelnde Adhärenz erhoben. Von Mutter und Kind wurden Blutproben entnommen, um die mütterliche Viruslast und die Entwicklung möglicher Resistenz-assoziierter Mutationen sowie die Mutter-Kind-Transmissionsrate zu untersuchen. Während der Schwangerschaft wurden von den 79 nachverfolgten Teilnehmerinnen im Median 96% der Tabletten eingenommen. Nach der Geburt kamen 67/124 Teilnehmerinnen (58%) für einen ersten pospartalen Besuch zurück in die Einrichtungen. Bis sechs Monate postpartal erfüllten 51% der nachgeburtlichen Kohorte die Adhärenzkriterien, und 91% stillten ausschließlich. Bis zwölf Monate postpartal fiel der Anteil der fortwährend adhärenten Frauen auf 5%. Keine der Frauen war 18 Monate lang durchgehend adhärent. 77% der Frauen stillten für mindesten zwölf Monate. Risikofaktoren für mangelnde postpartale Adhärenz waren höheres Alter, Multiparität und höhere Transportkosten. Resistenz-assoziierte Mutationen wurden in den HI-Virusstämmen von drei Frauen festgestellt. Bis 18 Monate postpartal gab unter den nachverfolgten Mutter-Kind-Paaren keinen Fall von vertikaler HIV-Transmission. Unsere Ergebnisse zeigen eine in der Langzeitnachverfolgung suboptimale und im Verlauf nachlassende Therapieadhärenz. Die Prävention der Mutter-Kind-Übertragung von HIV in der Stillzeit scheint somit auch bei Anwendung von Option B+ eine Herausforderung darzustellen. Gleichzeitig wurden die Empfehlungen für eine Stilldauer von mindestens zwölf Monaten von einer Mehrheit der HIV-positiven Mütter umgesetzt. Entscheidungsträger der Gesundheitspolitik sollten diese Ergebnisse ernsthaft in Betracht ziehen, da mangelnde Therapieadhärenz in Kombination mit langer Stilldauer die Prävention der vertikalen Übertragung von HIV stark gefährdet und zu HIV-Übertragung in der späten Stillzeit führen kann.Drug adherence is essential to prevent mother-to-child transmission of HIV. Irregular drug intake or termination of treatment impairs the long-term effectiveness of an antiretroviral therapy and increases the risk of development of drug resistant virus strains. Since 2012, the WHO recommends Option B+ for prevention of mother-to-child transmission. This implies the initiation of a lifelong antiretroviral therapy for all pregnant and breastfeeding women directly after diagnosis. Before the start of our study in 2013, research from sub-Saharan Africa on long-term adherence to Option B+ throughout breastfeeding was scarce. We conducted a longitudinal observational study on outcomes of prevention of mother-to-child transmission of HIV under Option B+ in rural Uganda during pregnancy and breastfeeding. 124 HIV-positive pregnant women were recruited at two clinics and put on Option B+ according to national guidelines. They were followed-up until 18 months after giving birth. During pregnancy, the amount of returned pills was used to measure adherence. During the long-term postpartum follow-up, self-rated adherence and amount of drug restock visits were examined. Additionally, breast-feeding duration and potential risk factors of non-adherence were assessed. Blood samples were taken from mother and infant to determine maternal viral load and the development of drug resistant mutations, as well as vertical transmission. During pregnancy, a median pill intake of 96% among the 79 followed-up participants was found. 67/124 participants (58%) returned for a first postpartum visit. Until six months postpartum, 51% of the postpartum cohort met the adherence criteria and 91% were breastfeeding exclusively. Until twelve months postpartum, the proportion of adherent mothers dropped to 5%. No woman was adherent for the complete period of 18 months. 77% of women breastfed for at least twelve months. Risk factors for postpartum non-adherence were older age, multiparty, and higher travel expenses. Drug resistant mutations were found in the HIV-strains of three women. There was no case of ver-tical HIV-transmission among the followed-up mother-infant-pairs until 18 months postpartum. Our findings show that adherence to therapy is suboptimal and declining during the long-term postpartum follow-up. This implies that prevention of mother-to-child transmission of HIV remains a challenge, also under Option B+. At the same time, the recommendation for prolonged breastfeeding until at least twelve months postpartum were widely applied by HIV-positive mothers. Health care policy makers should take these findings into serious account, as poor postpartum drug adherence combined with expanded breastfeeding puts prevention of mother-to-child transmission at risk and can cause late-stage transmission